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车辆所有人

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车辆号牌号码

发动机号码

使用性质

挂靠单位

气瓶基本信息

气瓶制造单位

安装单位

安装日期

制造监检单位

证书编号

安装监检单位

证书编号

序号

工作压力

（MPa）

气瓶直径

（mm）

设计壁厚

（mm）

容积

（L）

充装介质

气瓶制造日期

气瓶出厂编号

使用登记证号

1

2

3

4

5

6

7

□1、车用气瓶产品合格证（验原件，复印件1份存档）

□2、特种设备制造监督检验证书(气瓶)（复印件1份存档）

□3、车用气瓶批量检验质量证明书（复印件1份存档）

□4、气瓶安装质量合格证明（验原件，复印件一份存档）

□5、车用气瓶安装监督检验证明（验原件，复印件1份存档）

□6、行驶证（验原件，复印件1份存档）

□7、使用单位组织机构代码证或个人身份证明（验原件，复印件1份存档）

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及相关安全技术规范规定，对本单位的车用气瓶安全和节能全面负责，并承诺严格履行以下责任：

1.严格按照使用说明书的要求使用气瓶；

2.充装前后应当对气瓶及其附件进行安全状况检查；

3.禁止与油脂、化学品、硬件等物质接触，严谨划伤、磕碰、腐蚀和挤压；

4.严禁无资格单位对气瓶进行改装、维修、拆装检验等，不得对气瓶进行挖补、焊接修理；

5.严禁用热源对气瓶加热；

6.严禁超压充装，瓶内燃气不得用尽，需留0.1MPa以上余压；

7.不得擅自更改气瓶的钢印和颜色标记；

8.发生交通事故后，应当对气瓶、瓶阀及其他附件进行检查或者检验，合格后方可重新使用；

9.应当经常对气瓶及安全附件进行检查和日常维护，做到清洁、紧固、无漏、正常工作；

10.不得充装不合格燃气；

11.气瓶应当按时送检，不得使用超期未检验气瓶。

申请单位法定代表人（签章）：            职 务：           日 期：   年     月    日

填表人员：           联系电话：

                                             车辆所有人（公章）

                                                      年    月    日

登记意见：

登记机关登记人员：                                    登记机关（专用章）

                                                       年    月    日

领取人：