施工单位： （加盖公章） 告知书编号：
设备名称
型号（参数）
设备代码
制造编号
设备制造单位
全 称
制造许可证
编 号
设备地点
安装改造维修
日 期
施工单位全称
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
有效期
联系人
电 话
分别填固定和移动电话
传 真
地 址
邮 编
使用单位全称
注：1. 告知单按每台设备填写。
2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
